本人已阅读前页的结婚登记告知单，知晓有关结婚的法律规定。本人现在郑重申请补办结婚登记，谨此声明：

    本人姓名：________________性别：____国籍：_______

    出生日期：_____年___月___日  民族：______职业：______

    文化程度：_______ 身份证件号：_______________________

    户籍地址：___________________________________________

    对方姓名：________________性别：____国籍：_______

    出生日期：_____年___月___日  民族：______职业：______

    文化程度：_______ 身份证件号：_______________________

    户籍地址：___________________________________________

    本人与对方自_____年___月___日起以夫妻名义同居生活，现均未再与第三人结婚或以夫妻名义同居生活。双方没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系,了解对方的身体健康状况，不患有医学上认为不应当结婚的疾病。现依照《中华人民共和国婚姻法》的规定，自愿结为夫妻。

    本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。

    声明人：____________      监誓人：____________

   _____年____月____日              _____年____月____日                        

   （注：声明人签名须在监誓人面前完成）